Cómo funciona el seguro dental, en palabras sencillas

El seguro médico está hecho para protegerle de una cuenta enorme. El seguro dental se parece más a un plan de mantenimiento: paga bien la atención que previene problemas, paga parte de lo que cuesta arreglarlos y deja de pagar al llegar a un límite anual bastante bajo.

Ese diseño tiene dos efectos prácticos. Primero, las visitas preventivas casi siempre son lo que más le rinde su plan, así que aprovéchelas. Segundo, en trabajos grandes, el máximo anual muchas veces importa más que el porcentaje.

Un dentista dentro de la red firmó un acuerdo con su aseguradora para cobrar tarifas fijas por cada servicio. Usted recibe esas tarifas negociadas y el plan paga su parte completa. Un dentista fuera de la red no aceptó esas tarifas, así que el plan puede pagar menos y a usted le puede tocar pagar la diferencia.

Soleil Dental Mesquite está dentro de la red de estos planes dentales PPO:

• Aetna
• Blue Cross Blue Shield
• Cigna
• Delta Dental
• Dentamax
• Guardian
• Humana
• MetLife
• United Concordia
• UnitedHealthcare

Tenemos guías de los planes de Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Delta Dental y MetLife. Los nombres de los planes pueden ser confusos, así que si su tarjeta no aparece en esta lista, o dice HMO o DHMO, llámenos y lo revisamos.

Un plan PPO (organización de proveedores preferidos) le permite ir con cualquier dentista, y le cuesta menos cuando ese dentista está dentro de la red. La mayoría de los planes dentales que se tienen por el trabajo son PPO.

Un DHMO, o HMO dental, normalmente le asigna un dentista principal de una lista, muchas veces con copagos fijos y poca o ninguna cobertura fuera de esa lista. Con uno de estos, por lo general tiene que elegir una oficina como su dentista asignado antes de que la visita cuente.

El tipo de plan casi siempre viene impreso en la tarjeta. Si no, el número de servicio a miembros que está al reverso se lo dice, o lo podemos revisar por usted.

La mayoría de los planes dividen la atención en tres grupos. Un patrón común se ve así, pero los porcentajes cambian de un plan a otro, así que tómelo como una guía aproximada:

• Preventiva: exámenes, limpiezas y radiografías de rutina. Muchas veces cubierta al 100% o casi, y muchas veces sin deducible.
• Básica: rellenos, extracciones sencillas y, en muchos planes, limpiezas profundas y endodoncias (tratamientos de conducto). Muchas veces alrededor del 70 al 80% después del deducible.
• Mayor: coronas, puentes, dentaduras y a veces implantes. Muchas veces alrededor del 50% después del deducible.

La atención puramente estética, como el blanqueamiento, casi nunca está cubierta. La ortodoncia, incluido Invisalign, muchas veces es un beneficio aparte con su propio máximo de por vida, cuando el plan la incluye.

El máximo anual es lo más que su plan paga en un año de beneficios. Cuando se acaba, usted paga el resto hasta que el plan se renueve. Muchos planes lo ponen más o menos entre mil y dos mil dólares, y por eso una endodoncia y una corona en el mismo año pueden usar casi todo.

Algunas cosas que conviene saber:

• El año de beneficios muchas veces empieza el 1 de enero, pero algunos planes usan otro calendario. Revise el suyo.
• Los beneficios que no usa, por lo general, no pasan al año siguiente.
• Según el plan, las visitas preventivas pueden contar o no contra el máximo.
• En tratamientos grandes, dividir el trabajo entre el final de un año de beneficios y el inicio del siguiente puede aprovechar dos máximos. Le decimos si es una opción y si esperar es seguro para su diente.

El deducible es lo que usted paga cada año antes de que el plan empiece a pagar la atención básica y mayor. Normalmente es una cantidad fija por persona, y la atención preventiva muchas veces no lo necesita.

El coaseguro es su parte después del deducible. Si el plan cubre un relleno al 80%, usted paga el otro 20% de la tarifa dentro de la red. Algunos planes, sobre todo los DHMO, usan copagos fijos en lugar de porcentajes.

Todo junto: en un procedimiento básico a principios de año, normalmente pagaría el deducible que le falte y luego su parte de coaseguro de lo que queda. Esas cuentas vienen en su presupuesto, línea por línea, para que no tenga que hacerlas usted.

Los periodos de espera son la sorpresa más común. Algunos planes, sobre todo los que se compran por cuenta propia y no por el trabajo, no cubren la atención básica o mayor hasta que pasa cierto tiempo desde su inscripción, a veces varios meses, y a veces hasta un año para trabajos mayores. La atención preventiva casi nunca tiene espera. Cada plan es distinto, así que lo revisamos.

Otros límites que conviene conocer:

• Límites de frecuencia: dos limpiezas al año, por ejemplo, o ciertas radiografías solo cada pocos años
• Cláusula de diente faltante: algunos planes no pagan para reemplazar un diente que ya faltaba cuando usted se inscribió
• Límites de reemplazo: una corona o una dentadura puede estar cubierta solo una vez cada varios años
• Pago a precio de otra opción: un plan puede pagar un relleno de resina en una muela al precio de uno de amalgama

Nada de esto es razón para dejar de atenderse. Es razón para conocer sus números antes de empezar, y por eso verificamos sus beneficios y le damos un presupuesto por escrito primero.

Al hacer su cita, denos el nombre y la fecha de nacimiento del titular, el número de miembro y el nombre del empleador si es un plan del trabajo. La recepción revisa su cobertura, su deducible, lo que le queda del máximo de este año y cualquier periodo de espera. Si necesita tratamiento, recibe un presupuesto por escrito que muestra lo que se espera que pague el plan y lo que le tocaría pagar a usted. Nosotros mandamos el reclamo por usted.

Un presupuesto es la mejor información que hay en ese momento. El plan toma la decisión final cuando procesa el reclamo. Para trabajos grandes, podemos pedirle a su plan un estimado antes del tratamiento.

También ayudamos a pacientes adultos con Medicaid a usar los servicios que cubre su plan. Llámenos con los datos de su plan y revisamos qué le aplica.

La Membresía Sunshine es nuestro plan de la oficina para personas sin seguro. Es un pago único de $110, sin cuotas mensuales, e incluye 2 chequeos dentales con radiografías, exámenes limitados por dolor sin límite y de 30 a 40% de descuento en tratamientos dentales. No incluye limpiezas, y el precio de las limpiezas varía. No hay aseguradora de por medio, así que no hay formularios de reclamo.

Si está comparando la membresía con comprar un plan dental individual, ponga lado a lado la prima mensual del plan, el deducible, el máximo anual y los periodos de espera. Para alguien que casi solo necesita revisiones, o que necesita un trabajo grande pronto y se quedaría atorado en un periodo de espera, la membresía muchas veces es lo más sencillo. Para tratamientos grandes o continuos, vale la pena sacar las cuentas de las dos.

Los pacientes nuevos sin seguro pueden empezar con el examen y las radiografías de $80. Sunbit y Cherry ofrecen pagos mensuales en tratamientos más grandes, con o sin seguro, y puede solicitarlos en la oficina.